入院に関する保険外負担金価格表
保険外負担金 価格表 （全て税込み価格）
| 品目 | 単位 | 金額 |
|---|---|---|
| 容器（100g） | 1個 | 90円 |
| 容器（50g） | 1個 | 45円 |
| 容器（20g） | 1個 | 30円 |
| T字帯 | 1枚 | 230円 |
| イヤホン | 1個 | 230円 |
| T字カミソリ | 1個 | 130円 |
| マスク | 1枚 | 30円 |
| 布団代（添い寝用） | 1組 | 200円 |
| 浴衣 | 1枚 | 2,530円 |
| チンカラー | 1個 | 1,540円 |
診断書・その他診療データに関する価格表
診断書料金表（全て税込み価格）
| 種類 | 単位 | 金額 |
|---|---|---|
| 警察・会社等提出用診断書（当院書式） | 1通 | 2,200円 |
| 生命保険会社書式診断書（受診日の証明等 簡単なもの） | 1通 | 5,500円 |
| 生命保険会社書式診断書（詳細な記述が必要なもの） | 1通 | 7,700円 |
| 死亡診断書 | 1通 | 5,500円 |
| 上田市交通共済診断書 | 1通 | 1,100円/2,200円 |
| スポーツ振興会 証明書 | 1通 | 無料 |
| 治療用装具証明書 | 1通 | 無料 |
| 診療録開示手数料 | 1回 | 5,500円 |
| 診療録コピー代（白黒） | 1枚 | 22円 |
| X線写真、MRI、CT、検査データ写し又はCD-R作成料 | 1回 | 1,100円 |
| CD-R代金実費 | 1枚 | 310円 |
予防接種・健康診断に関する価格表
保険外負担金 価格表（全て税込み価格）
| 品目 | 単位 | 金額 |
|---|---|---|
| インフルエンザワクチン | ||
| 自費接種 | 1回 | 3,520円 |
| 自治体補助接種（65歳以上対象者） | 1回 | 自治体ごと 受付までご確認ください |
| 肺炎球菌ワクチン（ニューモバックス） | ||
| 自費接種 | 1回 | 7,150円 |
| 自治体補助接種（65歳以上対象者） | 1回 | 自治体ごと 受付までご確認ください |
| 帯状疱疹ワクチン 自費のみ50歳以上 | 1回 | 22,000円 |
| MRSA検査 | 1回 | 4,642円 |
| MRSA検査 | 1回 | 4,642円 |
| 健康診断（当院基本セット） | 1回 | 10,863円 |
| 健康診断返書（二次検診結果） | 1回 | 1,100円 |